Profilaksis sekunder pada Penyakit Jantung Rematik.

Edukasi

15 Desember 2025

Profilaksis sekunder pada Penyakit Jantung Rematik.

Dya Pratama Andryan, MD FIHA

RSUD Umar Wirahadikusumah Sumedang

Pendahuluan

Penyakit Jantung Rematik (PJR) merupakan komplikasi karditis autoimun yang tidak diobati dari demam rematik (DR), yang dipicu oleh infeksi bakteri Streptococcus pyogenes grup A (GAS). Kerusakan katup jantung yang diakibatkannya bersifat kumulatif dan progresif, terutama dengan episode berulang DR. Profilaksis sekunder dengan tujuan pencegahan rekurensi fundamental dalam manajemen PJR, karena setiap episode berulang DR secara signifikan meningkatkan kerusakan katup jantung yang dapat menyebabkan gagal jantung, aritmia, morbiditas serius, dan kematian prematur.^1,2 Literatur review ini membahas mekanisme, regimen, durasi, dan tantangan dalam pelaksanaan profilaksis sekunder pada PJR.

Mekanisme profilaksis sekunder mencegah progresi PJR

Profilaksis sekunder tidak “menyembuhkan” PJR yang sudah ada, tetapi ia mencegah kerusakan katup jantung yang lebih lanjut dan progresif dengan cara memutus mata rantai patogenetik utama penyakit ini. Mekanismenya mencegah respons imun abnormal berulang yang akhirnya merusak katup jantung.¹

Gambar 1. Mekanisme PJR dan peran profilaksis sekunder (original)

Dengan mencegah rekurensi, profilaksis sekunder bertujuan untuk:

Menghentikan atau memperlambat progresi penyakit katup.
Mencegah komplikasi seperti gagal jantung dan endokarditis infektif.
Meningkatkan kualitas hidup dan mengurangi kebutuhan intervensi bedah katup.
Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas terkait PJR.

Regimen Profilaksis Sekunder

Beberapa regimen profilaksis sekunder yang terbukti klinis bisa mencegah rekurensi demam rematik.^2–6

Benzathine Penicillin G (BPG) intramuskular: Merupakan standar emas. Pemberian setiap 3-4 minggu (biasanya 28 hari) efektif karena konsentrasi serum yang stabil. Studi menunjukkan penurunan kekambuhan DR hingga >80% dengan kepatuhan yang baik. Cochrane Review (2015) mengonfirmasi keunggulan injeksi bulanan dibanding oral dalam mencegah rekurensi.
Penicillin V (Phenoxymethyl Penicillin) oral. Digunakan jika injeksi BPG tidak mungkin diberikan. Risiko rekurensi lebih tinggi karena ketergantungan pada kepatuhan pasien sehari-hari.
Alternatif untuk Alergi Penisilin:
- Eritromisin. Tidak lagi menjadi pilihan pertama karena efek samping gastrointestinal dan resistensi
- Azitromisin atau Klaritromisin. Digunakan lebih luas sebagai alternatif karena regimen dosis tunggal harian dan profil toleransi yang lebih baik. Penting untuk mempertimbangkan pola resistensi setempat.
- Sulfadiazine. Alternatif klasik yang paling sering disebut dalam pedoman lama (seperti pedoman AHA 1995/2007), namun penggunaannya kini sangat jarang karena masalah resiko efek samping hematologis yang serius seperti Risiko agranulositosis (walaupun jarang) dan anemia aplastik

Nama Obat	Golongan	Dosis	Keunggulan	Kelemahan
Benzathine Penicillin G	Penicillin	1,2 juta unit IM untuk dewasa dan anak >27 kg; 600.000 unit IM untuk anak ≤27 kg Diberikan per 28 hari	Merupakan standar baku. Konsentrasi serum yang stabil membuat tingkat proteksi BPG terhada DR rekuren lebih tinggi	Nyeri injeksi, reaksi anafilaksis (jarang)
Penicillin V (phenoxymethyl penicilin)	Penicillin	2 x 250 mg PO untuk dewasa dan anak >5 tahun; 2 x 125 mg PO untuk anak ≤5 tahun	Sediaan per oral lebih nyaman untuk sebagian orang	Adherens lebih rendah, ketersediaan terbatas
Eritromisin	Makrolide	2 x 250 mg PO Anak : 20 mg/kg dibagi 2 kali pemberian	Tersedia lebih luas. Untuk pasien dengan alergi penisilin	Adherensi, Masalah resistensi, Efek samping gastrointestinal
Azitromisin	Makrolide	1 x 250 mg	Untuk pasien dengan alergi penisilin	Pilihan alternatif, efek samping aritmia, masalah resistensi
Klaritromisin	Makrolide	1 x 250 mg	Untuk pasien dengan alergi penisilin	Pilihan alternatif, efek samping aritmia, masalah resistensi
Sulfadiazine	Sulfonamide	1 x 500 mg PO ( ≤ 27 Kg) 1x 1 gr PO (> 27 kg)		Efek Samping Hematologis yang Serius seperti risiko agranulositosis (jarang) dan anemia aplastik

Tabel 1. Regimen Profilaksis Sekunder pada PJR

Berapa lama durasi profilaksis sekunder harus diberikan ?

Berikut adalah rekomendasi berapa lama profilaksis sekunder perlu diberikan, dari panduan yang ada dari seluruh penjuru dunia. Risiko kekambuhan DR lebih rendah pada orang berusia ≥40 tahun, namun profilaksis sekunder seumur hidup masih direkomendasikan untuk pasien yang pernah menjalani atau kemungkinan memerlukan operasi katup jantung. Jika terdiagnosis dengan PJR berat pada usia ≥40 tahun (tanpa ARF), diperlukan konsultasi spesialis untuk menentukan kebutuhan profilaksis sekunder.

Subset Penyakit Jantung rematik	ACC AHA VHD 2020⁵	Australia 2020⁴	New Zealand 2024³	ESC VHD 2025⁶
Demam rematik TANPA Karditis	5 thn dari episode DR terakhir atau sampai 21 thn.	Kemungkinan Demam rematik akut (Possible ARF) 12 bulan - lalu pemeriksaan ulang Suspek atau Definit DR (Probable / Definite ARF ) - 5 thn dari episode DR terakhir atau sampai 21 thn	Definit DR, dengan atau tanpa karditis - 10 thn dari episode DR terakhir atau sampai 21 thn. Usia 21 thn - bila lesi katup progresif, lanjutkan sd 30 thn Suspek DRA, tanpa karditis - bukti infeksi GAS (+) - 10 thn dari episode DR terakhir atau sampai 21 thn Kemungkinan Demam rematik akut (Possible ARF) 12 bulan - lalu pemeriksaan ulang.	Pasien dengan sudah ditegakkan PJR, profilaksis sekunder diberikan setidaknya 10 thn sejak onset demam rematik, terutama pada pasien anak dan remaja Pemberian profilaksis jangka panjang dapat dipertimbangkan bergantung pada tingkat severitas penyakit katup dan resiko paparan GAS
PJR RINGAN (e.g., regurgitasi ringan di 1 katup)	10 thn dari episode DR terakhir atau sampai 40 thn.	Bila episode DRA tidak terdokumentasi dan usia diagnosis < 35 thn - 5 thn dari episode DR terakhir atau sampai 21 thn bila Bila episode DRA terdokumentasi - 5 thn dari episode DR terakhir atau sampai 21 thn	Stage B RHD WHF 2023 10 thn dari episode DR terakhir atau sampai 21 thn
PJR SEDANG-BERAT, Paska Operasi katup	10 thn dari episode DR terakhir atau sampai 40 thn. Pada severitas tinggi dan paska operasi katup, pertimbangkan pemberian seumur hidup	Bila episode DRA terdokumentasi - 10 thn dari episode DR terakhir atau sampai 35 thn (severitas moderat) atau 40 thn (severitas tinggi) Bila episode DRA tidak terdokumentasi - 5 thn dari episode DR terakhir atau sampai 35 thn (severitas moderat) - 40 thn ( severitas tinggi) Pada lesi katup severitas tinggi dan paska operasi katup, pertimbangkan pemberian seumur hidup	Stage C & D RHD WHF 2023 10 thn dari episode DR terakhir atau sampai 30 - 35 thn

Tabel 2. Durasi pemberian Profilaksis Sekunder pada PJR

Berikut adalah poin yang harus dipertimbangkan pada pemberian profilaksis sekunder pada PJR.

“Mana yang lebih lama” adalah kunci. Jika seorang pasien mengalami episode DR terakhir pada usia 35 tahun, durasi 10 tahun akan membawanya hingga usia 45 tahun, melebihi batas usia 40 tahun. Oleh karena itu, ia harus menerima profilaksis hingga usia 45 tahun.
Kepatuhan adalah segalanya. Durasi yang optimal tidak ada artinya jika pasien tidak patuh menerima injeksi Benzathine Penicillin G setiap 3-4 minggu.
Penilaian Individual oleh Dokter/Kardiolog. Keputusan akhir untuk menghentikan atau melanjutkan profilaksis harus didasarkan pada:
- Evaluasi klinis dan ekokardiografi terkini mengenai kondisi katup jantung.
- Risiko pajanan terhadap infeksi streptokokus (lingkungan kerja, tempat tinggal).
- Usia dan kondisi kesehatan umum pasien.
Daerah Endemik Tinggi: Di daerah dengan insidensi DR/PJR masih tinggi (seperti beberapa wilayah di Indonesia), banyak ahli menganjurkan durasi yang lebih panjang atau bahkan seumur hidup untuk semua pasien dengan penyakit katup, mengingat risiko re-infeksi yang terus-menerus.

Kapan bisa stop profilaksi sekunder ?

Keputusan menghentikan (stop) profilaksis sekunder pada PJR adalah keputuhan kompleks yang harus didasarkan pada pedoman berbasis risiko dan dilakukan oleh/ bersama dokter spesialis jantung. Berikut adalah kondisi kapan profilaksis sekunder bisa dipertimbangkan untuk dihentikan berdasarkan sintesis pedoman global:^2–4

Kriteria Umum untuk Pertimbangan Berhenti:

1. Durasi Minimum Telah Terpenuhi: Pasien telah menyelesaikan durasi minimum sesuai kategori risiko (lihat tabel di bawah).
2. Usia Telah Mencapai Batas Aman: Pasien telah melewati batas usia yang ditentukan (biasanya ≥40-45 tahun, atau lebih tua sesuai penilaian).
3. Tidak Ada Episode Demam Rematik (ARF) Berulang: Telah bebas dari kekambuhan ARF selama periode yang sangat lama (biasanya ≥10 tahun terakhir).
4. Tidak ada progresi kerusakan katup
5. Risiko Paparan Rendah: Pasien tidak tinggal, bekerja, atau sering berinteraksi di lingkungan dengan risiko penularan infeksi Strep A yang tinggi (misalnya, tidak menjadi guru, tenaga kesehatan, atau tinggal di daerah endemisitas tinggi).

Subset Penyakit Jantung rematik	Australia 2020⁴	New Zealand 2024³
Demam rematik TANPA Karditis	Kemungkinan Demam rematik akut (Possible ARF) Saat pemeriksaan lanjutan 12 bulan, tanda klinis tidak ada dan ekokardiografi normal Suspek atau Definit DR (Probable / Definite ARF) - tidak ada episode DR dalam 5 tahun terakhir dan ekokardiografi normal	Definit DR, dengan atau tanpa karditis - Tidak ada DR dalam 10 tahun Suspek DRA, tanpa karditis - bukti infeksi GAS (+) - tidak ada rekurensi DR dalam 10 tahun Kemungkinan Demam rematik akut (Possible ARF) Tidak ada tanda klinis dalam 12 bulan. Ekokardiografi dan EKG menunjukkan hasil normal
Demam rematik DENGAN Karditis	Dihentikan sesuai keparahan PJR Bila Kelainan katup borderline dengan riwayat DRA dengan karditis usia < 20 thn (Borderline RHD) - Evaluasi klinis dan ekokardiogram berkala 1, 3, 5 tahun paska diagnosis. Dihentikan sesuai keparahan PJR	Bila stage A RHD WHF 2023 - Ekokardiografi normal setelah 12 - 24 bulan. Atau bila tidak ada progresi setelah 5 tahun profilaksis sekunder
PJR RINGAN (e.g., regurgitasi ringan di 1 katup)	Tidak ada episode DR ulang dlm 10 tahun. Tidak ada progresi lesi katup PJR, nilai ekokardiografi yang normal (tidak progresif lebih parah) dalam 2 tahun	Stage B RHD WHF 2023 Bila tidak ada episode DR dalam 10 tahun dan progresi PJR
PJR SEDANG-BERAT, Paska Operasi katup	Lesi katup Moderat Tidak ada episode DR ulang dlm 10 tahun. Tidak ada progresi lesi katup PJR, nilai ekokardiografi yang normal (tidak progresif lebih parah) dalam 2 tahun Lesi katup severitas tinggi Dalam serial ekokardiografi per 6 bulan selama 3 tahun kondisi katup atau fungsi kardiak stabil atau end of life care	Stage C RHD WHF 2023 Bila tidak ada episode DR dalam 10 tahun dan progresi PJR Stage D RHD WHF 2023 Bersifat individual tergantung lesi katup dan resiko terkena DR ulang

Tabel 3. Kriteria pemberhentian profilaksis sekunder

Tantangan dalam Pemberian Profilaksis Sekunder di Indonesia

Dalam Ina-RHD Multicenter Study yang dipublikasikan di JACC: Asia 2025, penggunaan profilaksis sekunder antibiotik pada pasien penyakit jantung rematik di Indonesia sangat rendah: hanya sekitar 37,3% dari 3.431 pasien mendapatkan profilaksis sekunder, dan dari jumlah tersebut hanya sekitar 23,2% yang menjalani secara teratur sesuai jadwal yang dianjurkan. Data ini Profilaksis sekunder di Indonesia sangat under-utilized, dengan mayoritas pasien tidak menerima atau tidak secara teratur menerima regimen antibiotik yang direkomendasikan. Hanya sekitar 37,3% pasien yang menerima profilaksis sekunder antibiotik, menunjukkan cakupan jauh di bawah ideal. BPG intramuskular, yang merupakan standar efektivitas tinggi, hanya digunakan oleh sekitar 11,5% pasien yang mendapatkan profilaksis. Sisanya menggunakan penisilin oral (80%) atau eritromisin (8,5%) sebagai alternatif.⁷

Tantangan utama pemberian profilaksis sekunder penyakit jantung rematik di Indonesia meliputi cakupan yang rendah, kepatuhan pasien yang buruk, dan keterbatasan sistem layanan kesehatan. Selain itu, ketidaktahuan tentang riwayat DR serta informasi durasi yang optimal, membuat dokter atau pasien tidak selalu meneruskan profilaksis jangka panjang.⁷

Kesimpulan

Profilaksis sekunder pada PJR merupakan salah satu tatalaksana fundamental untuk mencegah kekambuhan DR dan progresivitas kerusakan katup jantung pada PJR. BPG injeksi intramuskular setiap 4 minggu memiliki efektivitas tertinggi, sedangkan alternatif oral seperti Penicillin V atau Eritromisin digunakan pada kondisi khusus. Durasi pemberiannya bersifat individual namun umumnya minimal 5 – 10 tahun atau hingga usia 40 tahun untuk pasien dengan penyakit katup. Pemberian profilaksis seumur hidup direkomendasikan untuk kerusakan katup berat atau pasca intervensi bedah.

Daftar Pustaka

1. 1. Ambari AM, Qhabibi FR, Desandri DR, Dwiputra B, Baravia PA, Makes IK, et al. Unveiling the Group A Streptococcus Vaccine-Based L-Rhamnose from Backbone of Group A Carbohydrate: Current Insight Against Acute Rheumatic Fever to Reduce the Global Burden of Rheumatic Heart Disease. F1000Res. 2025;13.
  2. Kumar RK, Antunes MJ, Beaton A, Mirabel M, Nkomo VT, Okello E, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Rheumatic Heart Disease: Implications for Closing the Gap A Scientific Statement From the American Heart Association. Vol. 142, Circulation. Lippincott Williams and Wilkins; 2020. p. E337–57.
  3. Anderson A, Mills C, Rentta N, Devlin G, Farrant B, Kando I, et al. 2024 Aotearoa New Zealand Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Management of Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Health New Zealand. 2025;
  4. Ralph AP, Noonan S, Wade V, Currie BJ. The 2020 Australian guideline for prevention, diagnosis and management of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Med J Aust. 2021 Mar 1;214(5):220–7.
  5. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, rwin JP, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Vol. 143, Circulation. Lippincott Williams and Wilkins; 2021. p. E72–227.
  6. Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025 Nov 21;46(44):4635–736.
  7. Soesanto AM, Almazini P, Ariani R, Rudiktyo E, Ardini TW, Mumpuni H, et al. Characteristics and Problems of Rheumatic Heart Disease in Indonesia: The Ina-RHD Multicenter Study. JACC: Asia. 2025 Sep 1;5(9):1171–83.